La toracentesi è una procedura medica invasiva utilizzata per il trattamento di differenti condizioni patologiche che portano all’alterazione dello spazio pleurico. Questa tecnica si utilizza per trattare e risolvere differenti condizioni patologiche, ad esempio l’effusione pleurica, lo pneumotorace e l’emotorace. La toracentesi è generalmente sicura ma richiede comunque competenze tecniche e una grande attenzione da parte del medico che la esegue per prevenire complicanze potenzialmente gravi. Per questo motivo di frequente si procede con una toracentesi guidata con ecografia, ciò può migliorare l’esecuzione della tecnica.
Come si effettua la toracentesi
La toracentesi è una manovra invasiva in cui tramite un ago si rimuove il liquido in eccesso o l’aria che si sedimenta nello spazio pleurico. Questa tecnica prevede l’utilizzo di materiale sterile monouso, oltre a ciò, occorre anche disinfettare la zona dove si eseguirà la procedura per evitare complicanze.
Posizione del paziente
Il paziente, di norma, viene posto in posizione seduta e gli si chiede di appoggiare le braccia su un tavolo o su un cuscino, ciò favorisce l’accesso all’area dove verrà introdotto l’ago. In alternativa, qualora il soggetto non riesca a sedersi, si può porre in decubito laterale esponendo la zona dove verrà fatto il prelievo verso l’alto.
Preparazione dell’esame
Prima di effettuare la toracentesi si procede con la disinfezione del campo utilizzando un antisettico e si copre l’area circostante con teli sterili per ridurre il rischio di infezione. In seguito, si effettua la somministrazione di un’anestesia locale, spesso fatta con la lidocaina, che aiuta a ridurre il dolore.
Tecniche di esecuzione della toracentesi
Il medico che esegue la toracentesi, sempre più spesso negli ultimi tempi, potrebbe avvalersi di un supporto ecografico che gli consente di localizzare con esattezza l’area dove introdurre l’ago. Questo, infatti, deve essere spinto tra il sesto e l’ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore. È importante evitare i vasi intercostali, che si trovano appena sotto il margine inferiore di ogni costola. Lo specialista inserisce l’ago perpendicolarmente alla parete toracica e lo fa penetrare lentamente fino allo spazio pleurico. Ciò viene confermato dall’aspirazione di liquido o di aria. Al raggiungimento del target all’ago si collega una siringa, in alternativa si può creare un drenaggio continuo, in questo caso si connette ad esso un catetere che viene coperto con una medicazione sterile.
Ruolo dell’ecografia nella toracentesi
L’uso dell‘ecografia toracica durante la toracentesi è diventato sempre più comune, poiché offre numerosi vantaggi. In particolare, consente una migliore visualizzazione del liquido pleurico e delle strutture anatomiche circostanti, riducendo significativamente il rischio di complicanze, come lo pneumotorace. Inoltre, permette di identificare in modo preciso il sito di inserzione dell’ago, migliorando la sicurezza e l’efficacia della procedura. Ciò è importante soprattutto in pazienti molto delicati, come i bambini che hanno un torace piccolo o coloro che soffrono di adesioni pleuriche.
Analisi del liquido pleurico
Dopo la toracentesi si può procedere all’analisi del liquido pleurico estratto, ciò permette di identificare la causa dell’alterazione. Da questo punto di vista il fluido viene sottoposto a:
- un esame visivo in cui si valuta il colore, la presenza di sangue, pus o detriti. Un liquido torbido può indicare un empiema, mentre un colore rosso può suggerire un’emorragia.
- Un’analisi biochimica in cui si valutano le proteine totali, la concentrazione di glucosio, il pH, le amilasi e il lattato deidrogenasi. Questi parametri consentono di differenziare i trasudati, dovuti a un aumento della pressione idrostatica e a una riduzione di quella oncotica, dagli essudati dovuti a un aumento della permeabilità capillare. I trasudati fanno pensare a cause cardiache, cirrosi con ascite o sindrome nefrosica, mentre gli essudati si presentano in concomitanza di polmonite, neoplasie e tubercolosi.
- Un esame citologico, in cui tramite l’analisi delle cellule presenti nel liquido pleurico si possono identificare tumori o infiammazioni.
- Un esame microbiologico, in cui si procede con una coltivazione del fluido estratto che permette di valutare la presenza di batteri, funghi o altri patogeni.
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Sorveglianza del paziente prima e dopo la toracentesi
Prima e dopo la toracentesi è opportuno sorvegliare il paziente sia per prepararlo adeguatamente all’esame che per scongiurare infezioni a livello dell’area dove viene inserito l’ago.
Preparazione del paziente
La preparazione del paziente per la toracentesi garantisce un’adeguata sicurezza ed efficacia della procedura. Prima di eseguire l’esame il medico farà un’anamnesi in cui ripercorrerà la storia clinica del soggetto e si informerà circa le terapie farmacologiche che sta seguendo. Poi eseguirà un esame fisico in cui analizzerà l’aspetto del torace alla ricerca di segni che indicano effusione pleurica o altre patologie polmonari.
Poiché la toracentesi comporta l’inserimento di un ago nella cavità pleurica è importante valutare anche lo stato di coagulazione per minimizzare il rischio di emorragie. Per valutare ciò è opportuno eseguire un esame del sangue in cui si rilevano il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina parziale e la conta delle piastrine.
Prima di eseguire la toracentesi, inoltre, il paziente deve essere informato relativamente ai rischi, ai benefici e alle alternative a questo esame, quindi, deve firmare il consenso per permettere al medico di eseguire la procedura. In tale circostanza il sanitario risponderà a qualsiasi domanda o dubbio per placare le preoccupazioni del soggetto.
Monitoraggio post-procedura
Dopo la toracentesi il paziente dovrebbe essere monitorato attentamente in questo modo si riescono a rilevare prontamente eventuali segni di complicanze. Oltre che un controllo radiografico che consente di escludere la presenza di uno pneumotorace, di norma, si registrano i sintomi lamentati dal soggetto. Quelli più interessanti dal punto di vista clinico sono dolore toracico, difficoltà respiratorie o segni di infezione, quindi rossore e bruciore nell’area.
Quando effettuare la toracentesi
La toracentesi si effettua per attenuare specifiche sintomatologie a carico della pleura. I suoi impieghi principali sono:
- Effusione pleurica, quindi un incremento del liquido nello spazio pleurico. Ciò è dovuto a insufficienza cardiaca congestizia, infezioni, neoplasie, malattie autoimmuni, cirrosi o patologie a carico dei reni.
- Pneumotorace si manifesta quando c’è dell’aria nello spazio pleurico, condizione che provoca il collasso del polmone che non riesce ad espandersi normalmente. Ciò può essere dovuto a traumi toracici, procedure mediche o a meccanismi spontanei.
- Emotorace, cioè l’accumulo di sangue nello spazio pleurico causato da traumi, interventi chirurgici o malattie vascolari. Con questa tecnica si riesce a drenare questo fluido e stabilizzare il paziente.
- Empiema si manifesta quando nello spazio pleurico è presente del pus, situazione che spesso è conseguente a un’infezione purulenta.
La toracentesi, però, non è esclusivamente una metodica curativa ma anche diagnostica, infatti, si utilizza in caso di sospetta neoplasia pleurica o in concomitanza di malattie infettive per identificare il patogeno che le sostiene. In questo caso il liquido estratto può essere anche esiguo in quanto serve solo per effettuare un’analisi laboratoristica.
Complicanze della toracentesi
Sebbene la toracentesi sia generalmente considerata una procedura sicura, occasionalmente, si possono verificare delle complicanze, alcune delle quali possono essere anche molto gravi. Le principali includono:
- Pneumotorace, la perforazione accidentale del polmone che determina il collasso dell’organo. In tale circostanza si utilizza una sonda per drenare l’aria e consentire una respirazione normale, solo in alcuni casi bisogna procedere con un intervento chirurgico.
- Emotorace quindi la lesione di vasi sanguigni intercostali che crea un’emorragia nello spazio pleurico. Bisogna effettuare un intervento chirurgico d’urgenza per tenere sotto controllo la situazione.
- Infezione nell’area dove è stato introdotto l’ago che può degenerare in pleurite settica se non individuata in tempo. Per ridurre questo rischio è importante utilizzare materiale sterile e disinfettare bene il campo in cui si va a operare.
- Dolore durante e dopo la toracentesi che può essere gestito con analgesici.
- Reazioni vasovagali caratterizzate da bradicardia, ipotensione e sincope. Si tratta di una situazione che, di norma, è circoscritta e si risolve spontaneamente quando il paziente viene messo in decubito supino.
- Lesioni a organi adiacenti, come fegato, milza e diaframma. Si tratta di un’ipotesi estremamente rara che può verificarsi se l’ago viene introdotto troppo in profondità.
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La toracentesi in pazienti particolari
L’esecuzione della toracentesi ha bisogno di particolari attenzioni quando viene effettuata in soggetti particolari, molto delicati o debilitati.
Nei pazienti pediatrici, neonati o bambini, sarà più difficoltoso inserire l’ago correttamente in quanto i soggetti hanno un torace piccolo e spesso sono irrequieti. Inoltre, l’anestesia locale nei bambini deve essere somministrata con molta cautela per evitare lo sviluppo di tossicità.
Nei pazienti anziani la toracentesi, invece, può essere complicata dall’osteoporosi o dalla ridotta capacità respiratoria. Inoltre, la guarigione della ferita può essere più lenta ciò favorisce lo sviluppo di complicanze. In questo caso è indispensabile un monitoraggio post-procedura molto accurato. Infine, un altro tipo di soggetto per cui la toracentesi potrebbe essere difficoltosa è costituito dai malati critici o particolarmente gravi, ad esempio coloro che si trovano in terapia intensiva. Anche in questo caso ci può essere un maggior rischio di complicanze che può essere ridotto dall’utilizzo dell’ecografia.
